DÉFICIT DE VITAMINA K Y ANTICOAGULANTES CIRCULANTES

 Vitamina K (menaquinona)

Es una vitamina liposoluble producida por las bacterias intestinales y desempeña una función importante en la coagulación de la sangre siendo un  factor esencial para la carboxilasa hepática que añade un grupo carboxilo a residuos de ácido glutámico en cinco importantes factores de la coagulación, al añadir el grupo carboxilo a los residuos de ácido glutámico en los factores de coagulación inmaduros, la vitamina K se oxida y se inactiva en los factores de coagulación II, VII, IX y X, así como en las proteínas anticoagulantes C y S.

La vitamina K procede de los alimentos ingeridos o bien pueden producirla las bacterias del intestino. Para su absorción se necesita una mucosa gástrica en perfectas condiciones y la presencia de sales biliares (liposoluble).  Los factores que pueden verse afectados por la carencia de vitamina K se denominan dependientes de vitamina K y son los factores II, VII, IX y X.

Provocadas. 

En la actualidad, la causa más frecuente de hipovitaminosis K es la administración de fármacos con actividad anticoagulante (cumarínicos), que se asemejan a la vitamina K y compiten con ella en su absorción, pero en el hígado son incapaces de convertir las moléculas de la coagulación en su forma activa.

Hepatopatía. 

Es posible que no se sinteticen los factores de la coagulación por alteración del hepatocito que no metaboliza la vitamina K. Dado que en los enfermos con hepatopatía crónica es frecuente la existencia conjunta de una deficiencia de síntesis de factores de la coagulación y de una incorrecta gammacarboxilación, 

Falta de aporte. 

La deficiencia de tipo nutricional es rara; sin embargo, hoy día se puede observar con las dietas desequilibradas, sobre todo en ancianos. Durante el tratamiento con antibióticos por tiempo prolongado, o en el recién nacido, es factible una ausencia de la flora intestinal que produce parte de la vitamina K necesaria.

Disminución de la absorción.  

En el síndrome de malabsorción, por alteración de la pared intestinal, es posible que no se pueda absorber la vitamina K. Una obstrucción de las vías biliares, como podría ocurrir en las neoplasias, o cuando se administran sustancias que quelan las sales biliares (colestiramina), la vitamina K no puede absorberse. 

Clínicamente.

La deficiencia de la vitamina K se manifiesta por los datos clínicos de la enfermedad causante de la deficiencia (anticoagulación, litiasis vesicular, etc.) y por hemorragia cutánea difusa ocasionalmente profusa.

Mediante pruebas de laboratorio se manifiesta por: 

• 
  Morfología y recuento plaquetario normales. 
• Tiempo de hemorragia normal. 
• TTP prolongado
• TP prolongado

Tratamiento de la deficiencia de vitamina K

• Si hay hemorragia profusa (que pueda provocar un cuadro de anemia aguda), o bien una hemorragia pequeña, pero que afecte los órganos vitales, se neutraliza la coagulopatía al administrar plasma fresco.
• Cuando la hemorragia es leve o no afecta órganos vitales, puede administrarse vitamina K intravenosa.
• Si hay deficiencia notable pero no hemorragia, y se requiere normalizar el trastorno se administra vitamina K oral si no hay trastorno de la absorción, o bien parenteral (intravenosa).

Anticoagulantes circulantes

Por lo general, los anticoagulantes circulantes son autoanticuerpos que neutralizan factores de coagulación específicos in vivo (p. ej., un autoanticuerpo contra el factor VIII o el factor V) o que inhiben las proteínas de unión a los fosfolípidos in vitro (anticuerpos antifosfolípidos).

Los inhibidores adquiridos de factores de coagulación, conocidos como anticoagulantes circulantes, se encuentran habitualmente presentes en pacientes hemofílicos que han recibido terapia con factores de la coagulación.

Los anticuerpos dirigidos contra el factor VIII se desarrollan en 5-25% de los pacientes con hemofilia clásica que reciben terapia de reemplazo, el defecto genético determinante de la hemofilia, la severidad de la misma, el número de tratamientos administrados y el tipo de producto utilizado, son los principales factores de riesgo para el desarrollo de inhibidores.

La formación de anticuerpos dirigidos contra el factor IX en la hemofilia B es menos común (alrededor de 3% de los pacientes que reciben esta proteína); los factores de riesgo para la formación de inhibidores son similares a los mencionados para la hemofilia A.

Los anticoagulantes circulantes se encuentran raramente presentes en pacientes no hemofílicos y de encontrarse generalmente están asociados con:

Enfermedades autoinmunes, mieloma múltiple, enfermedad linfoproliferativa y en algunos casos, como en el de los inhibidores del factor VIII, se pueden relacionar con la edad (individuos mayores de 50 años), el embarazo, el posparto o las reacciones medicamentosas (penicilina, cloramfenicol, fenitoína).

Se caracterizan por una prolongación del PTT y pueden asociarse a fenómenos hemorrágicos, aunque curiosamente no son frecuentes las hemartrosis.

La presencia del inhibidor adquirido del factor IX en pacientes no hemofílicos es una entidad muy rara, que se puede presentar de manera espontánea o asociarse con enfermedades no inmunológicas como el síndrome nefrótico, la falla cardiaca, el cáncer, ciertas infecciones.

Para el tratamiento de los inhibidores circulantes de factor VIII y factor IX, sobre todo si se asocian con prolongación de los tiempos de coagulación y riesgo de hemorragia, además del control de la enfermedad de base, se han utilizado los medicamentos inmunosupresores (ciclofosfamida, azatioprina), los glucocorticoides, la gamaglobulina intravenosa y la plasmaféresis.

Referencias:

• Hall J. (2016). Guyton y Hall. Tratado de fisiología médica. Barcelona: ELSEVIER.
• McKee T. y McKee J. (2014). BIOQUÍMICA. LAS BASES MOLECULARES DE LA VIDA. Reino Unido: McGrawHill.
• Boron W. y Boulpaep E.. (2017). Fisiología médica. España: ELSEVIER.
• Pérez C. y Gómez D. (2012). Hematología, la sangre y sus enfermedades.. México: McGrawHill.
• Chalem P.. (2011). Síndrome de anticuerpos antifosfolípidos asociado a la presencia de inhibidor adquirido del factor IX en una paciente sin hemofilia.. 24 de Mayo del 2022, de Acta Médica Colombiana Sitio web: http://www.scielo.org.co/pdf/amc/v36n4/v36n4a06.pdf
• Moake J.. (2020). Trastornos de coagulación causados por anticoagulantes circulantes.. 25 de Mayo del 2022, de Manual MSD Sitio web: https://www.msdmanuals.com/es-mx/professional/hematolog%C3%ADa-y-oncolog%C3%ADa/trastornos-de-coagulaci%C3%B3n/trastornos-de-coagulaci%C3%B3n-causados-por-anticoagulantes-circulantes